三、事故原因和性质

　　(一)直接原因。

　　1.机长违反河南航空《飞行运行总手册》的有关规定，在低于公司最低运行标准(根据河南航空有关规定，机长首次执行伊春机场飞行任务时能见度最低标准为3600米，事发前伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800米)的情况下，仍然实施进近。

　　2.飞行机组违反民航局《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》的有关规定，在飞机进入辐射雾，未看见机场跑道、没有建立着陆所必须的目视参考的情况下，仍然穿越最低下降高度实施着陆。

　　3.飞行机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示，且未看见机场跑道的情况下，仍未采取复飞措施，继续盲目实施着陆，导致飞机撞地。

　　(二)间接原因。

　　1.河南航空安全管理薄弱。

　　(1)飞行技术管理问题突出。河南航空部分飞行员存在飞行中随意性大、执行公司运行手册不严格等突出问题。根据河南航空飞行技术管理记录，机长齐全军飞行超限事件数量大、种类多、时间跨度大，特别是与进近着陆相关的进近坡度大、偏离或低于下滑道、下降率大、着陆目测偏差较大等超限事件频繁出现。河南航空对机长齐全军长期存在的操纵技术粗糙、进近着陆不稳定等问题失察。

　　(2)飞行机组调配不合理，成员之间协调配合不好。飞行机组为首次执行伊春机场飞行任务，增加了安全风险；成员之间交流不畅，没有起到相互提醒验证、减少人为差错的作用。

　　(3)对乘务员的应急培训不符合民航局的相关规定和河南航空训练大纲的要求。负责河南航空乘务员应急培训的深圳航空乘务员培训中心没有E190机型舱门训练器和翼上出口舱门训练器，乘务员实际操作训练在E190机型飞机上进行，且部分乘务员没有进行开启舱门的实际操作训练。河南航空采用替代方式进行乘务员应急培训，没有修改训练大纲并向民航河南监管局申报，违反了民航局《客舱训练设备和设施标准》和《关于合格证持有人使用非所属训练机构乘务员训练有关问题》等相关规定，影响了乘务员应急训练质量，难以保障乘务员的应急处置能力。

　　2.深圳航空对河南航空投入不足、管理不力。

　　(1)2006年7月至2010年4月，汇润投资控股深圳航空期间，深圳航空对河南航空安全运行所需的资金和技术支持不够，注册资本一直未到位，且频繁调动河南航空经营班子，影响了员工队伍稳定和安全、质量管理。

　　(2)2010年5月国航股份控股深圳航空后，深圳航空新的领导班子虽意识到河南航空安全管理存在问题的严重性，专门进行了安全督导，但未能在短时间内有效解决河南航空安全管理方面存在的诸多问题。

　　3.有关民航管理机构监管不到位。

　　(1)民航河南监管局违反民航中南地区管理局相关规定，在河南航空未取得哈尔滨至伊春航线经营许可的情况下，审定同意该航线的运行许可，不了解、不掌握该航线的具体运行情况；对河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飞行技术管理薄弱等问题督促解决不到位。

　　(2)民航中南地区管理局对河南航空主运行基地变更补充运行合格审定把关不严，未发现客舱机组配备不符合《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》相关规定，缺少1名乘务员的问题；对河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飞行技术管理薄弱等问题督促解决不到位。

　　(3)民航东北地区管理局在审批河南航空哈尔滨至伊春航线经营许可时，批复电报落款日期在前、领导签发日期在后，且未按规定告知民航黑龙江监管局等相关民航管理机构，向河南航空颁发哈尔滨至伊春《国内航线经营许可登记证》程序不规范。

　　4.民航中南地区空中交通管理局安全管理存在漏洞。

　　2009年7月27日，民航中南地区空中交通管理局(以下简称中南空管局)气象数据库系统管理员误将伊春机场特殊天气报告的地址码ZYLD设置为ZYID,致使机场特殊天气报告无法进入中南空管局航空气象数据库。虽然事发前伊春机场管制员已向飞行机组通报了当时机场的天气实况，但是河南航空不能通过中南空管局航空气象内部网站获取伊春机场特殊天气报告，导致河南航空运行控制中心无法按照职责对飞行机组进行必要的提醒和建议。

　　(三)事故性质。

　　经调查认定，河南航空有限公司黑龙江伊春“8•24”特别重大飞机坠毁事故是一起责任事故。

　　四、对事故有关责任人员及单位的处理建议

　　(一)对有关责任人员的处理建议。

　　1.齐全军，中共党员，河南航空E190机型机长。作为事故当班机长，未履行《民用航空法》关于机长法定职责的有关规定，违规操纵飞机低于最低运行标准实施进近，在飞机进入辐射雾，未看见机场跑道、没有建立着陆所必须的目视参考的情况下，穿越最低下降高度实施着陆，在撞地前出现无线电高度语音提示，且未看见机场跑道的情况下，仍未采取复飞措施，继续实施着陆，导致飞机撞地，对事故的发生负有直接责任；飞机撞地后，没有组织指挥旅客撤离，没有救助受伤人员，而是擅自撤离飞机。建议依法吊销其飞行驾驶员执照，给予开除公职、开除党籍的处分，依法追究其刑事责任。

　　2.朱建州，河南航空E190机型副驾驶。作为事故航班副驾驶，在最后进近阶段报错飞机高度/位置信息，在不能看见跑道的情况下飞机穿越最低下降高度并继续下降时，没有提醒机长保持最低下降高度平飞或复飞，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再进行责任追究。

　　3.谭明，中共党员，时任河南航空运行控制中心经理。主要负责公司运行调度，监控、协调现场保障工作和运行控制中心的全面工作等；2011年4月，被免去河南航空运行控制中心经理职务。未能合理调配事故航班机组人员，造成该机组成员均为第一次执行伊春机场飞行任务。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

　　4.李征，时任河南航空飞行技术管理部经理，主要负责飞行员的飞行技术管理等工作；2010年12月，被免去河南航空飞行技术管理部经理职务。飞行技术管理薄弱，未能发现并纠正机长齐全军长期存在的关键技术问题。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予降级处分。

　　5.周勇，中共党员，河南航空飞行部经理，主要负责公司飞行员管理等工作。对飞行人员的安全教育、安全整顿等工作跟踪督促落实不够。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

　　6.杨卓，中共党员，河南航空安全监察标准部经理，主要负责公司安全管理、运行标准等工作，对公司存在的安全问题和隐患监督检查不力。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

　　7.刘娟，时任河南航空客舱部经理，主要负责客舱安全、服务以及乘务员训练管理等工作。未能采取有效措施解决公司乘务员应急培训中存在的问题，影响了乘务员应急训练质量和应急处置能力。对此负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

　　8.戚燕军，中共党员，时任河南航空总飞行师，主管河南航空飞行员的训练和技术管理；2011年6月，被免去河南航空总飞行师职务。飞行技术管理薄弱，未能发现并纠正机长齐全军长期存在的关键技术问题。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予开除、党内严重警告处分。

　　9.朱南，中共党员，时任河南航空副总经理，分管河南航空的运行管理工作；2011年6月，被免去河南航空副总经理职务。履行职责不到位，检查督促不力，未能有效解决公司运行安全、技术管理等方面存在的问题和隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予开除、党内严重警告处分。

　　10.李强，中共党员，时任河南航空总经理，全面负责公司经营管理和安全生产，是公司安全生产第一责任人；事故发生后，被免去河南航空总经理职务。工作失职，未能有效解决公司安全运行和人员培训、飞行技术管理等方面的问题。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予开除、留党察看一年的处分。

　　11.张沛，中共党员，深圳航空副总裁、河南航空董事长。履行职责不到位，对河南航空安全管理督促指导不力，对公司安全生产资金投入不足的问题协调沟通不够。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

　　12.冯刚，2010年5月任深圳航空总裁、党委副书记，主持公司的全面工作，是公司安全生产第一责任人。对河南航空安全管理中存在的问题督促整改不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予警告处分。

　　13.师波，中共党员，民航河南监管局飞标处处长、河南航空主任运行监察员。履行监察职责不到位，对河南航空飞行技术管理薄弱及客舱乘务员培训不符合要求等问题，监察、督促整改不力；违反民航中南地区管理局相关程序规定，在河南航空未取得哈尔滨至伊春航线经营许可的情况下，审定同意该航线运行许可，且对该航线的运行情况失察；在河南航空主运行基地变更补充运行合格审定中，未发现客舱乘务员配备不足的问题。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

　　14.李庆忠，民航河南监管局副局长、党委委员，分管飞标处、航务处、市场处、空防处等；2010年7月10日开始主持全局工作，分管飞标处和航务处等。履行监察职责不到位，在河南航空哈尔滨至伊春航线审批后，对该航线的运行情况失察；对河南航空存在的飞行技术管理薄弱等安全管理问题督促整改不力。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

　　15.郭建业，民航中南地区管理局副局长、党委常委，2010年7月前任民航河南监管局局长、党委书记。任民航河南监管局局长、党委书记期间，履行职责不到位，对河南航空存在的安全管理问题监察不力；违反民航中南地区管理局相关程序规定，在河南航空未取得哈尔滨至伊春航线经营许可的情况下，签字同意该航线的运行许可。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

　　16.王玉潮，中共党员，时任民航中南地区管理局飞标处处长。对民航河南监管局违反程序规定审定批准河南航空哈尔滨至伊春航线运行许可、对河南航空哈尔滨至伊春航线运行监察不力、对该航线运行情况失察等问题，指导、管理、监督不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

　　17.梁世杰，时任民航中南地区管理局副局长兼总飞行师、党委常委， 分管飞标处、航空安全办公室等。对民航河南监管局违反程序规定审定批准河南航空哈尔滨至伊春航线运行许可、对河南航空哈尔滨至伊春航线运行监察不力、对该航线运行情况失察等问题，指导、管理、监督不到位；作为河南航空主运行基地变更补充合格审定小组组长，把关不严，未能发现该公司客舱乘务员配备不足的问题。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

　　18.牟全海，中共党员，民航东北地区管理局运输管理处副处长，负责东北地区航线经营许可等工作。未正确履行职责，审批、颁发河南航空哈尔滨至伊春《国内航线经营许可登记证》程序不规范，且未按规定告知民航黑龙江监管局等相关民航管理机构。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

　　19.高宗禄，时任民航东北地区管理局局长、党委副书记。管理监督不到位，对工作人员审批、颁发河南航空哈尔滨至伊春《国内航线经营许可登记证》程序不规范等问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

　　事故发生后，民航局空管局和中南空管局已给予中南空管局气象中心信息室副主任朱娜降级处分、时任中南空管局气象中心信息室主任吴志强撤职处分、时任中南空管局气象中心主任郑炳智降级处分、中南空管局副局长吴晓宏记过处分、时任中南空管局局长张建警告处分。建议对朱娜追加处理。

　　朱娜，中共党员，中南空管局气象中心信息室副主任，负责部门的现场运行和人员培训，担任气象数据库的系统管理员，负责气象数据库系统的运行维护工作。在中南空管局气象数据库系统中输错伊春机场代码，导致伊春机场特殊天气报告没有最终传输到河南航空，使河南航空运控部门无法对机组进行必要的提醒和建议。对此负有直接责任，建议解聘其中南空管局气象中心信息室副主任职务。

　　(二)对有关责任单位的处理建议。

　　依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，建议对河南航空有限公司处以500万元罚款。

　　事故发生后，民航中南地区管理局已对河南航空作出暂扣其运行合格证的行政处罚，河南航空重组完成后，必须按照相关规定通过民航监管机构运行合格审定方可恢复运行。

　　五、事故防范措施建议

　　(一)切实落实航空企业安全生产主体责任。

　　航空企业要切实落实安全生产主体责任，牢固树立“安全第一”的思想，正确把握安全与发展、安全与效益的关系，确保企业发展速度规模与安全保障能力相适应。航空企业主要负责人要认真履行安全生产第一责任人的责任，全面加强安全管理，建立健全安全管理体系，确保安全投入、设施设备、教育培训落实到位。河南航空作为具有运行合格证的独立承运人，要结合公司战略重组，充实注册资本，完善公司治理，加大安全生产投入，加强安全管理，确保公司安全运行。

　　(二)加强飞行人员管理和机组资源管理。

　　河南航空及各航空企业要按照有关法律法规和民航规章要求，严格执行机长放飞标准，切实加强对飞行人员法律法规和规章标准的教育，强化飞行人员安全责任意识，增强严格执行规章、标准和操作程序的自觉性，树立严谨细致的飞行作风；要进一步加强飞行技术管理，严格执行技术检查标准，严密实施日常飞行技术监控，针对技术检查和飞行运行中发现的问题，及时制定有效的改进措施，强化针对性训练，提高飞行操作水平；要加强机组资源管理，从机组搭配派遣开始实施控制，综合考虑机组人员技术能力及性格特点等因素，合理搭配机组力量，提高机组协调配合能力。

　　(三)提高客舱乘务员应急处置能力。

　　河南航空及各航空企业要高度重视客舱乘务员应急处置能力的培养和提高。要严格按照民航规章的要求配置客舱乘务员人数，严格按照民航规章和航空公司《客舱乘务员训练大纲》组织实施乘务员培训，完善培训教材，改进培训方法，确保培训机构设施设备及教员符合航空公司培训大纲的要求，切实保证乘务员的应急处置能力。

　　(四)加大对航空企业安全生产的行政监管力度。

　　相关民航管理机构要认真履行监管职责，加大对航空企业的行政监管力度，督促企业落实安全生产主体责任，严格执行国家安全生产法律法规和标准规范，完善规章制度，健全安全机制，保证安全投入，确保航空安全。要进一步优化对航空企业运行的监管机制，运用系统安全监管方式，加强对航空企业运行的日常监管。要进一步加强对飞行员队伍的监管，深入开展飞行技术普查，严格飞行技术标准，不断提高飞行员队伍的安全意识、法规意识和飞行技术水平。要严格把好安全行政许可审批关，严格审批标准，规范审批程序，保证从业单位和人员达到应具备的条件。要加大督促整改力度，对航空企业存在的安全隐患，要及时督促整改到位，对不整改或整改后仍不符合规定条件的航空企业，该取消许可的要取消许可，该停航的要停航；对不及时采取措施治理重大事故隐患，造成严重后果的，要加大责任追究力度，依法严肃处理。

　　(五)健全法规标准，完善管理制度，提高管理效能。

　　民航局要进一步明确和细化对航空企业的经营许可和安全审定相关工作程序和专业规范，制定、完善相关规章制度，规范民航管理机构之间有关航线运行、经营许可的信息传递，加强安全监管队伍建设，充实安全监管力量，提高行业管理和安全监管的科学性和有效性。

　　国务院河南航空有限公司黑龙江伊春“8•24”特别重大飞机坠毁事故调查组

上一页 1 2 下一页